Der Placebo-Effekt in der Medizin

Historie

Der Begriff Placebo - lat. Ich werde gefallen – findet seinen Ursprung im Spätmittelalter: Er stammt aus der Rezitation des Psalms 116 Placebo Domino in regione vivorum (Ich werde dem Herrn gefallen im Lande der Lebenden)[i], während christlicher Totenfeiern. Mit dem Wandel, dass bezahlte Sänger die Andacht sangen, anstelle der Angehörigen, kam es zu der Redensart „Jemandem einen Placebo singen“ als eine bezahlte, scheinheilige Ersatzleistung.

Im medizinischen Jargon fand der Placebo Begriff Einzug durch den englischen Arzt Alexander Sutherland, Ende des 18. Jahrhunderts. Um dem Drängen unzufriedener Patienten während einer Therapie nachzugeben und sie zu beruhigen, wurden wenig arzneiliche Substanzen ergänzend verordnet, die als Placebo, im Sinne einer Ersatzhandlung, bezeichnet wurden (Jütte, 2013). In medizinischen Wörterbüchern ist der Begriff zu Beginn des 19.Jahrhunderts erstmals auffindbar.

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[i] Lat. Übersetzung nach Hieronymus Vers Placebo domino in regione vivorum Ps. 114,9

Placebo-Begriff

Die modernen Auffassungen des Placebo-Begriffs lassen sich auf die am meisten zitierte Arbeit The powerful Placebo zurückführen (Beecher HK, 1955). In dieser Arbeit wurde das Ausmaß einer Placebo-Reaktion, als ein nicht durch die therapeutische Intervention bedingte positive Wirkung, bei rund 35% aller Anwendungen verortet.

Seitdem hält sich diese Ein-Drittel-Grenze als magische Naturkonstante und als wegweisender Maßstab zur Beurteilung von therapeutischen Interventionen und Arzneiwirkungen in der wissenschaftlichen Literatur.

Eine umfassende und präzise Definition des Placebo-Begriffs existiert hingegen bisher noch nicht (Stand 2021). Diese Tatsache basiert vorrangig auf unterschiedlichen, miteinander schwer zu vereinbarenden Erklärungsansätzen, ihren unterschiedlichen Forschungsansätzen und der dazugehörigen Kritik.

Dazu kommt, dass im Gepäck einer hilfreichen Placebo-Wirkung auch der umgekehrte, schädigende Effekt einer Nocebo-Wirkung sitzt, der ebenfalls einer genaueren Erläuterung bedarf.

Placebo-Forschung

Um ein tiefergehendes Verständnis bemüht sich die Placebo-Forschung seit Mitte des 20. Jahrhunderts anhaltend bis heute. Es wurden verschiedene Modelle entwickelt, die zunächst in einer kurzen Übersicht vorgestellt werden.

Placebo als statistisches Phänomen

Die aktuell vorherrschende Auffassung bezeichnet ein Placebo schlicht als das Gegenteil von Verum. Diese Ansicht stützt sich auf die Praxis des randomisierten Doppelblindversuches (Double-Blind, randomized controlled trial (RCT)), welcher als Goldstandard zum Nachweis einer Arzneisubstanz gilt.

Als Verum gilt demnach ein therapeutisches Agens, für dessen Wirksamkeit:

• ein anerkannt gültiges theoretisches Fundament angenommen wird / werden kann,
• unter kontrollierten Bedingungen eindeutige Unterschiede zwischen Verum und einer inerten Substanz als Nicht-Verum statistisch nachgewiesen werden können.

Folgerichtig wäre nach diesem Modell alles Placebo, was einen nachweislich positiven Effekt auslöst, jedoch kein akzeptiertes Wirkmodell aufweist und nicht Verum ist. Analog sei alles, was nicht als Verum gilt und umgekehrt einen negativen Effekt hervorruft, ein Nocebo (siehe dort). Im klinischen Jargon wird daraus oft vereinfachend gefolgert:

Ein Placebo sei ein Scheinmedikament oder eine Scheinintervention.

Eine konsequente Ableitung für Nocebo existiert im klinischen Sprachgebrauch noch nicht.

Die Bedingung einer doppelten Verblindung des RCT mit selektierter Gruppe und Kontrollgruppe zeigt, welche Bedeutung die statistische Medizin dem Individuum, der Begegnung und der Interaktion zwischen Behandler und Patient zuschreibt. In diesem Modell werden diese Faktoren allerdings ausschließlich als verzerrende Störfaktoren gewertet, die zur Wirkbeurteilung möglichst eliminiert werden müssen.

Die Einschränkung dieses Erklärungsansatzes basiert darauf, dass die gängige pharmakologische Forschung von rein linearen Ursache-Wirkungs-Ketten ausgeht, um Heilungseffekte zu erklären.

Placebo als Kontextkonzept

Therapeutische Effekte können auf die Interaktion zwischen Behandler und Patient zurückgehen und durch Erwartungen moduliert werden, ohne dass ein Medikament gegeben wurde oder eine Intervention beabsichtigt ist oder war. Da dies in jeder Begegnung stattfindet, wäre es präziser, den umfassenderen Begriff zu verwenden und statt von Placebo besser von einem Placebo-Effekt zu sprechen.

Aus diesem Blickwinkel sind alle Nicht-Verum-Interventionen, die zu einer Verbesserung führen, und sich vom natürlichen Verlauf unterscheiden lassen, per Definition Placebo-Effekte. Nach dieser Argumentation besitzen alle Arten von Anwendungen stets einen Placebo-Anteil, der jedoch nicht scharf definiert werden kann.

Dies führt zu der interessanten Frage, ob es nicht prinzipiell verfehlt ist, einzelne Komponenten eines Behandlungsprozesses als einzig wirkende Faktoren festzulegen. Die Vorgänge, welche bei einer erfolgreichen Behandlung kranker Menschen zu erfolgreichen Heilungen beitragen, werden bei individueller Betrachtung schnell so komplex, dass sie kaum sinnvoll in ein enges Begriffssystem integriert werden können. Der Zusammenhang, in dem der Prozess stattfindet, muss daher mit analysiert werden.

Analyse der Kontextbedingungen

Die aktuelle Placebo-Nocebo Forschung sucht daher nach einem interdisziplinären Arbeitsbegriff allgemeiner Akzeptanz und fokussiert dabei in der Analyse auf die Kontextfaktoren der Behandlung:

• Auswirkungen von Erwartungen (Ergebnis bezogen und Selbsteffizienz),
• Konditionierungen,
• Induktion oder Reduktion von Angst,
• Behandler-Patienten-Interaktionen.

Zahlreiche interessante Arbeiten zeigen, dass diese Faktoren einen erheblichen Einfluss auf den Genesungsprozess haben. Hier einige Bsp.:

• Schnellere Erholung nach Hysterektomie, weniger postoperative Fieberzustände, geringere Verdauungsstörungen und kürzere Klinikaufenthalte bei der Vermittlung optimistischer Inhalte (Evans & Richardson 1988).
• Ein besseres Ansprechen auf Analgetika, wenn diese offen und sichtbar injiziert werden im Vgl. zu verdeckt, nebenbei applizierten Schmerzmitteln (Pollo et al., 2001).
• Warmherzige, freundliche und unterstützende Behandler sind in allen Interventionen erfolgreicher (Di Blasi et al., 2001).
• Chirurgische Maßnahmen, wie z.B. eine Bridendurchtrennung (Adhäsiolyse) bei chronischen Bauchschmerzen sind, im Vgl. zu einer reinen Laparoskopie ohne nachweislichen Vorteil (Swank et al., 2003).

Die Liste gerade chirurgischer Interventionen, die sich nach Einführen einer Placebo-Intervention, nicht als kausal wirksam erwiesen, ist lang.

Die meisten Erläuterungen und Arbeitshypothesen beschränken sich bei diesem Ansatz der Kontextforschung auf neuropsychologische Erklärungsmodelle. Dass eine derartige Operationalisierung die Gefahr in sich birgt, wichtige, noch unverstandene Erklärungsfelder unbeabsichtigt auszuschließen, ist leicht nachvollziehbar und sollte unstrittig sein.

Placebo als wirksames Agens

Nur wenige Arbeiten versuchen die explizite Wirkfähigkeit einer Placebo-Intervention durch offene Gaben einer inerten Substanz.

Patienten mit Reizdarmsyndrom zeigten nach 3 Wochen offen gegebener Placebo-Medikation gegenüber einer Kontrollgruppe ohne Behandlung beeindruckende Besserungen (Kaptchuk et al., 2010). Ergebnis: Global Improvement (p=0,02). Die Therapie wurde nach 15 min Gespräch eingeleitet mit folgenden Aussagen:

• Der Placebo-Effekt ist mächtig
• Der Körper kann automatisch reagieren
• Eine positive Einstellung ist hilfreich, aber nicht notwendig
• Es kommt darauf an die Tabletten zuverlässig zu nehmen

Eine Metaanalyse, in der bei Hochdruck-Patienten sechs Antihypertonika mit Placebo verglichen wurden, zeigte, dass 30% der Teilnehmer in der Placebogruppe das angestrebte Blutdruckziel erreicht haben, gegenüber 58% in der Verum-Gruppe. In beiden Gruppen musste die Therapie wegen ernsthafter unerwünschter Arzneiwirkungen abgebrochen werden, 12% in der Placebo-Gruppe und 13% in der Verum-Gruppe. In der Placebogruppe waren Kopfschmerzen und Gelenkschmerzen doppelt so häufig, kalte Füße etwa dreimal so häufig. Hingegen klagten mehr Patienten unter Schläfrigkeit in der Verum-Gruppe (11,8% vs. 6,6%) - (Preston et al., 2000).

In einer sorgfältigen Analyse von Analgetika-Wirkungen wurde die Placebo-Reaktion zusätzlich zu einer Verum-Gruppe auch mit einer unbehandelten Kontrollgruppe (no treatment group) verglichen und zeigte in der Placebogruppe deutlich nachweisbare Effekte (Hróbjartsson & Gøtzsche, 2001).

Daraus lässt sich leicht ersehen, dass Placebo-Effekte sich auch bei physiologischen und biochemischen Prozessen nachweisen lassen. Ein rein psychologisches Erklärungsmodell reicht hier nicht aus.

In weiteren Übersichtsarbeiten konnte gezeigt werden, dass biologische und psychologische Effekte von Placebo induzierter Analgesie auch durch bildgebende Funktionsdiagnostik erfasst werden können, welche eine abnehmende neuronale Aktivität im Thalamus, Gyrus cinguli und der Inselregion abbildet (Price et al., 2008). Die Effizienz der positiven Erwartung einer Wirksamkeit hängt in der Schmerztherapie davon ab, ob Patienten kognitiv dazu in der Lage sind, eine solche Bewertung der Intervention vorzunehmen. Wenn das nicht immer gelingt, müssen höhere Analgetika Dosen appliziert werden (Benedetti, 2006).

Grenzen der Placebowirkung

In der Asthmabehandlung hat sich z.B. gezeigt, dass objektivierbare und subjektive Beschwerden unterschiedlich auf Verum und Placebo reagieren. Eine Verbesserung der Einsekundenkapazität (FEV1) konnte nur unter Albuterol signifikant (>20 %) erreicht werden, während das subjektive Verbesserungsgefühl in allen Behandlungsarten bei 50 % gegenüber der No Treatment Group (21 %) lag (Wechsler et al., 2011).

Die Aussage, es gäbe immer und überall Placebo-Effekte, ist hier nicht belegbar und sollte daher nicht generalisiert verwendet werden, egal wie häufig sie in der Literatur zitiert wird.

Zusammenfassung der Placebo-Forschung

Die aussagekräftigen Arbeiten zur Placebo-Forschung zeigen einen Nachweis bedeutender Effekte vorrangig bei Erkrankungen, bei denen das subjektive Erleben am Zustandekommen des Beschwerdebildes eine größere Rolle spielt. Dies betrifft vor allem chronische Schmerzzustände. Dies betrifft vor allem den Einfluss auf die Schmerzverarbeitung und somatoforme Beschwerdekomplexe.

Folgt man allen derzeit medizinisch vorgenommenen Forschungsansätzen, lässt sich der therapeutische Nutzen einer Intervention, als Summe der Verum-Behandlung plus natürlichen Verlauf plus Placebo-Effekt beschreiben. Dies klingt simpel, nur bleibt eine solche Definition unscharf.

Gerade zu den untersuchten Schwerpunkten der bisherigen Placebo-Forschung muss man fragen, ob eine Unterscheidung zwischen Verum und Placebo, wie sie oft vorgenommen wird, sinnvoll ist. Sehr viele Ergebnisse in unterschiedlichen Arbeiten beinhalten vielfältige therapeutische Effekte, die sich nicht durch die Verum-Gabe erklären lassen. Hieraus folgt, dass die bereits angesprochene lineare Ursache-Wirkungskette eine unnötige Beschränkung des pharmakologischen Erklärungsmodells darstellt.

Unverstandene positive Reaktionen pauschal als nicht wirksames Agens mit einem Placebo-Begriff abzugrenzen, besitzt im Grunde keine logische Begründung. Sie erscheint im Kontext der komplexen Reaktionen sogar widersprüchlich.

Placebo als Wirkparadoxon

Wie auch immer eine Definition des Placebos erfolgt, basiert sie auf einer Grundannahme:

Placebo ist ein Agens, auf das ein Untersucher eine Auswirkung zurückführt, die er nicht versteht oder erwartet, bzw. nicht mit seinen Wirkmodellen erklären kann. Sobald ein solches Phänomen verstanden wird, ist es kein Placebo mehr.

Dieses logische Paradoxon wird auch faktisch gestützt. In einer umfassenden Nachuntersuchung konnten die in der Arbeit von Beecher als Placebo-Effekt eingestuften Wirkungen [1], allesamt auf andere Faktoren zurückgeführt werden (Kienle, 1995).

Als Bedingungen für das Anerkennen eines Placebo-Effektes wurden in dieser Analyse vorausgesetzt, dass

• ein Placebo überhaupt gegeben wurde,
• der beschriebene Effekt eine tatsächliche Wirkung der Placebo-Gabe darstellt und nicht auf anderem Wege zustande gekommen sein durfte und
• der Placebo-Effekt in der zugrunde gelegten Arbeit therapeutische Relevanz besaß.

Die Übersichtsarbeit zeigt, dass im Widerspruch zu Beechers Angaben und zu bisherigen Deutungen in keiner der zugrunde gelegten Studien ein Placebo-Effekt belegt war. Vielmehr zeigte sich, dass eine Vielzahl von Faktoren einen Placebo-Effekt vorgetäuscht haben:

• Spontanverbesserungen
• Spontanschwankungen (einseitige Nennung von Verbesserung bei Verschweigen von Verschlechterungsquoten)
• Regression zur Mitte (ergänzendes Kapitel s.u.)
• Selektionseffekte und Skalierungseffekte (statistische Verzerrung)
• Begleitende Therapiemaßnahmen (nicht berücksichtigt)
• Psychotherapeutische Effekte (nicht berücksichtigt)
• Irrelevante Prüfkriterien
• Gefälligkeitsauskünfte
• Konditionierte Antworten
• Unkritischer Umgang mit Anekdoten
• Zitierketten ohne Referenz
• Fehlerhafte Interpretation von unspezifischen Symptomen

„…Angesichts dieser Ergebnisse stellt sich abschließend die Frage, ob die Existenz eines Placebo-Effektes nicht lediglich eine medizinhistorische Illusion ist…“ (Kienle, 1995)

Insofern wäre es aus wissenschaftlicher Sicht sinnvoll, auf den Placebo Begriff zu verzichten und stattdessen von unspezifischen - im Sinne von noch unverstanden - Effekten zu sprechen, die auf ein Krankheitsgeschehen einwirken und weiterer umfassender Forschung bedürfen.

Dies scheint vor allem deswegen gerechtfertigt, da alle Reaktionen, die als Placebo-Effekte (gerade im Sinne Kontext bezogener Faktoren, Spontanverbesserungen und Regressionseffekte) deklariert werden, stets auch bei Verum Gaben existieren und nicht nur in Forschungsarbeiten auftauchen. Gerade im Praxisalltag können derartige Unterscheidungen aufgrund der großen Unterschiede von Kontextbedingungen meist nicht vorgenommen werden. Dies gilt insbesondere, wenn die Unterscheidbarkeit von Placebo und Verum schon in Forschungsarbeiten nur einen geringen statistischen Unterschied hervorgebracht hat. Die Schwierigkeit besteht dann darin, den geringen Unterschied rein mathematisch zu begründen, da ja die Bedingungen für den Placebo-Effekt nicht bekannt sind.

Nocebo-Effekt

Eine systematische Nocebo-Intervention zu Forschungszwecken ist ethisch ausgeschlossen.

Es existieren allerdings zahlreich belegte Situationen, in denen durch das Verhalten von Behandlern eine negative Erwartung im Patienten geweckt, unterhalten oder forciert werden kann. Dies ist gerade in Bezug auf Schmerzen und Angst vor einer Intervention und unspezifische Befürchtungen gegenüber dem „sich ausgeliefert“ fühlen und „es hilft eh nichts“ recht gut belegt (Wei et al., 2018).

Gerade im klinischen Alltag ist der negative Einfluss im unbedachten Umgang mit Patienten durch Klinikpersonal als Nocebo-Phänomen allgemein verbreitet und in seinen Auswirkungen scheinbar bedeutsamer als positive Placebo-Effekte (Horsfall, 2016).

Homöopathie und Placebo

Für die homöopathische Therapie sind die beschriebenen Effekte der Placebo-Forschung von gewichtiger Bedeutung. In erster Linie geht es um die Entwicklung von Konzepten zum Nachweis einer Arzneiwirkung.

Wenn z.B. in klinischer Forschung klare Hinweise auftreten, dass Allergien und Asthma bei Kindern wirksam durch individualisierte Homöopathie behandelt werden können, ist eine einfache Kontextfaktoren-Begründung als alternative Begründung unzureichend (Vgl. Kapitel „Placebo als Kontextkonzept“).

ANMERKUNGEN: Die Schwerpunkte und der Stand zur klinischen Wirksamkeitsforschung werden eingehend und kritisch im Kapitel zur klinischen Homöopathie-Forschung vorgestellt und abgehandelt.

Zudem bieten die zu Beginn vorgestellten Konzepte der Placebo-Forschung auch eine Hilfe gerade für die homöopathische Fallanalyse in der Alltagspraxis, um therapeutische Fehleinschätzungen wirksam zu reduzieren.

Im Zentrum steht dabei die Frage, was ist Kontext und was ist möglichst sicher Arzneireaktion? Wie kann selbige systematisch dokumentiert und ausgewertet werden, um deutlich identifiziert zu werden?

Ein weiterer Punkt ist, dass potenzierte Arzneien, die nach dem homöopathischen Prinzip verschrieben werden, in der Homöopathie-kritischen Literatur generell gern als Placebo tituliert werden, mit der Begründung, dass ein zufriedenstellendes naturwissenschaftliches Erklärungsmodell fehle. (s.o. Definition nach statistischem Placebo-Modell). Aus dem beschriebenen Blickwinkel ist das sicher folgerichtig, nur wird dabei leicht übersehen, dass gerade dieses Modell, wie erläutert, keine Erklärung für die Placebo-Effekte an sich liefern kann. Es ist in dieser Pauschalität daher ein selbstreferentielles und unwissenschaftliches Argument.

Dazu kommt, dass sämtliche, als Placebo-Effekte beschriebenen Phänomene, nach einem holistischen Krankheitsverständnis (Mehr zum Krankheitsverständnis in der Homöopathie), welches über Modelle mit einem linearen Kausal-Wirkketten-Konzept hinaus denkt, stets Teile einer zu analysierenden, komplexen Reaktion darstellen. Gleichzeitig trifft der Umkehrschluss, dass „alles, was nach der Einnahme eines Homöopathikums geschieht, auch auf die Einnahme des Präparates zurückzuführen sei“, ebenfalls nicht zu.

Eine differenzierte Kenntnis dieses Forschungszweiges ist daher für einen gewissenhafte wissenschaftliche Arbeit in der homöopathischen Praxis unerlässlich.

Regression zur Mitte

engl.: regression to the mean

Vereinfacht besagt der Begriff: Messwerte tendieren dazu, bei weiteren Messungen näher an einem Mittelwert zu liegen. Dieses statistische Phänomen gilt z.B. auch für die Messung von anatomischen Merkmalen.

Diese Aussage hat große Bedeutung für die Interpretation von Therapieeffekten in klinischen Wirksamkeitsstudien, um Normalisierungen auch ohne Therapie-Einfluss von eigentlichen Therapie-Effekten abzugrenzen, und um die Wirksamkeit einer Intervention zu ermitteln. Dies ist insbesondere für prospektive Beobachtungsstudien entscheidend, wie sie in der klinischen Versorgungsforschung zur Homöopathie Anwendung finden.

Zudem hilft das Verständnis ebenfalls zur Abgrenzung scheinbar therapeutischer Effekte gegenüber tatsächlich durch die Intervention bedingten Wirkungen auch im Praxisalltag.

Der Effekt ist ubiquitär und muss für alle Arten von Interventionen berücksichtigt werden.

Bei linearen Zusammenhängen kann einfach gezeigt werden, dass ein solcher Regressionseffekt existiert. Er kann hier leicht bestimmt werden, z.B. bei der Messung von Körpergrößen bei Kindern und ihren Eltern. Regelhaft gilt: Kinder kleiner Eltern werden eher etwas größer und umgekehrt Kinder großer Eltern etwas kleiner.

Somit liegen in beiden Extremgruppen die Gesamtergebnisse wieder näher am Mittelwert der Durchschnittsgrößen. Jedoch bleiben die Kinder in beiden Teilgruppen mit Schwankungen im Vergleich zum allgemeinen Durchschnittswert bei den großen Eltern überdurchschnittlich groß und entsprechend sind die kleinen Kinder meist unterdurchschnittlich kleiner.

Daraus wird auch deutlich, dass Regression zur Mitte kein einseitig gerichtetes Phänomen ist.

Die Vergleiche zeigen, dass es zwar möglich ist, eine gewisse Vorhersage zu treffen, diese ist jedoch in beiden Gruppen unterschiedlich. Zur Beurteilung der Körpergrößen werden die statistischen Vorhersagemöglichkeiten in den Perzentilen-Kurven abgebildet.

Nichtlineare Zusammenhänge

Bei nicht linearen Zusammenhängen, also allen Untersuchungsphänomenen, die sich statistisch nur in einem Streudiagramm mit kurvenähnlichen Verläufen darstellen lassen, ist der Regressionseffekt für Prognosen nicht so einfach anwendbar:

Beispielsweise fördert Kaffee die Konzentration, jedoch kann zu viel Kaffee das Gegenteil bewirken und das kann von der Kaffeemenge her individuell sehr unterschiedlich sein und von mehreren, so nicht erfassten individuellen Faktoren und Schwankungen abhängen.

Die Streuungsbreite kann in solchen, nicht linear verlaufenden Geschehen auch einen Scheitelpunkt mit einer Tendenz weg von der Mitte haben, der sich zudem im Zeitverlauf ändern kann. Deshalb sind einfache Vorhersagen, wie sie bei linearen Zusammenhängen existieren, hier nicht möglich.

Allgemein gilt: Je komplexer die Zusammenhänge sind, desto weniger trifft die einfache Regressionsannahme auf das Ergebnis zu.

Differenz von Messwerten in Studien

Besonders häufig tritt Irritation über die Bedeutung des Regressionseffektes bei der Auswertung von Messwiederholungen in medizinischen Studien auf, wenn es um die Beurteilung von Merkmalen im Zeitverlauf geht.

Hierbei wird vereinfachend bei vor- und nach Intervention erhobenen Merkmalen (sog. Prä-Post-Design), die Differenz der festgelegten Messwerte verglichen, um daraus eine Wirksamkeitsaussage abzuleiten.

Eine häufige Kritik ist nun, gerade auch an Homöopathie Studien, dass aufgrund des Regressionseffektes der Post-Werte, das Ergebnis bereinigt werden müsste, da es ja auch ohne Therapie schon bessere Ergebnisse gäbe (non-treatment group). Ein Vergleich zur Wirksamkeitsbeurteilung dürfe daher nur mit einem entsprechend bereinigten Wert vorgenommen werden, ansonsten sei die Gesamtaussage der Arbeit fraglich.

In dieser Argumentation, die meist darauf abzielt, den Wirkeffekt nachträglich statistisch abzusenken, wird jedoch nicht berücksichtigt, dass der Regressionseffekt auch in umgekehrter Richtung auftritt. Die Erkrankung von Patienten kann sich ja aufgrund ihres natürlichen Krankheitsverlaufes verschlechtern, auch wenn der Therapie-Effekt wirksam ist.

Eine einseitige Bereinigung der Outcome-Messwerte, wie gefordert, verfälscht somit die Aussagekraft des Ergebnisses. Dazu ein paar typische Überlegungen und Beispiele:

• Das Testen einer neuen Behandlungsmethode sollte nicht nur an den Personen vorgenommen werden, die zum Zeitpunkt der Studie den höchsten Leidensdruck haben. Auch die andere Extremgruppe, Patienten mit nur geringen Befindlichkeiten, muss auf Regressionseffekte hin untersucht werden, da sie in der Auswertung der Arbeit ebenfalls einen Wirksamkeitsnachweis verschleiern können.
• Dasselbe Problem tritt auf, wenn sich Patienten trotz vergleichbar ähnlicher Messwerte in unterschiedlichen Phasen ihrer individuellen Krankheit befinden. Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Teilnahme an einer Studie am Scheitelpunkt einer Verschlimmerung vorstellen, können bei Nachmessungen Verbesserungen zeigen, die dann statistisch gesehen einen Regressionseffekt zeigen, ohne dass man daraus automatisch schließen kann, dass das an der Intervention liegt. Es kann sich dann eher um den natürlichen Verlauf der Erkrankung handeln.
• Selbiges gilt auch für Teilnehmer, die sich in einem Stadium der relativen Symptomarmut am Startpunkt einer Verschlechterung befinden, wenn sie sich an einer Studie beteiligen und dann im Verlauf eine Verschlimmerung feststellen. Diese Verschlechterungen nach der Behandlung sind dann nicht automatisch auf die Intervention an sich oder eine fehlende Wirksamkeit zurückzuführen. Auch diese können dem natürlichen Verlauf der Krankheit entsprechen.

Zusammenfassung

Regressionseffekte sind als wahrscheinliche Verzerrung bedeutender, je mehr es sich bei der Beurteilung von Therapieeffekten um die einseitige Beurteilung einer Gruppe unter extremen Bedingungen handelt.

Zu welchen Konsequenzen eine falsche Interpretation des Regressionseffektes führen kann, zeigt auf ein­drucksvolle Weise das von Furby (1973) präsentierte Beispiel von ‚Intelligenz‘ und ‚sozio-ökonomischem Sta­tus‘ (SÖS). Beide Merkmale sind positiv korreliert.

Aufgrund des Regressionseffektes findet sich bei Kindern von hochintelligenten Eltern im Mittel eine geringere Intelligenz. Aufgrund der positiven Korrelation von In­telligenz und SÖS sind auch die Kinder von Eltern mit hohem SÖS weniger intelligent als ihre Eltern. Eysenck (1971, zitiert nach Furby, 1973) interpretierte diesen Regressionseffekt als negativen Zusammenhang von Intelligenz und SÖS-bestimmten Entwicklungsfaktoren. Macht demnach hoher Status die Kinder dumm?

Beachten wir den Regressionseffekt in umgekehrter Richtung, so sind die Eltern hochintelligenter Kinder weniger intelligent als ihre Kinder:

Da eine positive Korrelation zwischen Intelligenz und SÖS be­steht, kommen überdurchschnittlich intelligente Kinder vermehrt aus einem Elternhaus mit überdurch­schnittlichem SÖS. Analog Eysencks Interpretation ließe sich nun folgern, dass ein überdurchschnittlicher SÖS die Kinder noch intelligenter werden lässt als ihre Eltern, mithin der SÖS ein wichtiger positiver Faktor für die Intelli­genzentwicklung der Kinder ist. Macht der hohe Status demnach die Kinder klug? (Nachtigall & Suhl, 2002)

Das Beispiel zeigt außerdem, dass zwei korrelierende Merkmale, je nach Interpretation, zu einem jeweils umgekehrten Schluss führen können. Der Auswertungsfehler liegt darin, dass die Korrelation auf einen einfachen linearen Zusammenhang der beiden Merkmale reduziert wird, obwohl der Zusammenhang tatsächlich komplexer ist.

Einfache Prä-Post-Vergleiche weniger Messwerte sind zwar beliebt, stellen jedoch kein besonders geeignetes Mittel zur sicheren Abschätzung therapeutischer Effekte dar. Für exaktere Aussagen zur Einschätzung von Regressionseffekten gilt daher, dass

• unterschiedliche Kontrollgruppen notwendig sind,
• der natürliche Verlauf der Krankheit einbezogen werden muss,
• die Ergebnisse der untersuchten Population nicht ohne Weiteres verallgemeinert werden dürfen,
• Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der Intervention / Behandlung, einer komplexen Analyse des gesamten Geschehens im Langzeitverlauf bedürfen.

Zusammenfassend ist der Regressionseffekt bei der Versuchsplanung und bei der statistischen Auswertung, insbesondere von Längsschnittstudien für das Design von Kontrollgruppen zu berücksichtigen. In diesem Sinne handelt es sich um eine statistische Größe.

Es ist jedoch gleichzeitig ein Irrtum davon auszugehen, dass in Längsschnittstudien mit der Zeit alle Messwerte zur Mitte tendieren, insbesondere dann, wenn es sich um komplexe, nicht lineare Zusammenhänge, wie die Beurteilung von individuellen Krankheitsentwicklungen, handelt.

Dies trifft auch auf Behandlungen in der Alltagspraxis zu, die im individuellen Bild eine deutliche Schwankungsbreite aufweisen und sich auch bei akuten Geschehen selten auf wenige Parameter reduzieren lassen.

Aus diesem Grunde basiert das allgemein abwertende Argument „regression to the mean“ gegenüber Wirksamkeitsnachweisen in homöopathischen Behandlungen oder in Homöopathie-Studien, wenn es als gerichtete Größe statistisch linear begründet und angeführt wird, auf einem Denkfehler.

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Quellen

[Kommentar d. Verf.:] kurze Darstellung inhaltlicher Schwerpunkte der jeweiligen Arbeit, ihrer Bedeutung und ihres Nutzens

Allgemeine Arbeiten

[1] Beecher, H. K. (1955, 24. Dezember). THE POWERFUL PLACEBO. Journal of the American Medical Association, 159(17), 1602. https://doi.org/10.1001/jama.1955.02960340022006

[Kommentar d. Verf.: die am meisten zitierte Basisarbeit.]

[2] Jütte, R. (2013, April). The early history of the placebo. Complementary Therapies in Medicine, 21(2), 94–97. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2012.06.002

[Kommentar d. Verf.: Zusammenfassung aller kritischen Punkte mit dem Schwerpunkt der Unvereinbarkeit pharmakologischer Analysen und psychotherapeutischer Wirksamkeit.]

[3] Kienle, G. S. & Kiene, H. (1997, Dezember). The Powerful Placebo Effect: Fact or Fiction? Journal of Clinical Epidemiology, 50(12), 1311–1318. https://doi.org/10.1016/s0895-4356(97)00203-5

[4] Kienle, G. S. (1995, May 1). Der sogenannte Placebo-Effekt. Illusion, Fakten, Realität. Schattauer, F.K. Verlag

[Kommentar d. Verf.: Umfassende Kritik am Placebo-Konzept, der Artikel beschreibt die Argumentation in Kurzfassung, das Buch ist nur noch antiquarisch erhältlich (2021).]

[5] Rintelen, H., Kruse, J., Langewitz, W., Söllner, W., Köhle, K., Herzog, W., & Joraschky, P. (2016, November 28). Uexküll, Psychosomatische Medizin: Theoretische Modelle und klinische Praxis (German Edition) (8th ed.). Urban & Fischer.

[Kommentar d. Verf.: Aktuelle Zusammenfassung von Langewitz W. in der aktuellen psychosomatischen Sicht auf Placebo-Konzepte.]

[6] Uexküll, T (1994). Vorabdruck aus Das Placebo Phänomen. Jahrbuch Kritische Medizin 21 – Arzt-Konsument-Verhältnisse. Argument Verlag. Abgerufen am 12.10.2022 von http://www.med.uni-magdeburg.de/jkmg/?attachment_id=1791

[Kommentar d. Verf.: Der Wert dieses längeren Abdrucks liegt in der Analyse des Placebo-Effektes aus semiotischer Sicht, nebst einem umfassenden Quellenverzeichnis.]

Spezifische Arbeiten

[7] Wei H, Zhou L, Zhang H, Chen J, Lu X, Hu L. The Influence of Expectation on Nondeceptive Placebo and Nocebo Effects. Pain Res Manag. 2018 Mar 19;2018:8459429 https://doi.org/10.1155/2018/8459429

[8] Horsfall L. The Nocebo Effect. SAAD Dig. 2016 Jan;32:55-7. PMID: 27145562.

[9] Evans, C. & Richardson, P. (1988, August). IMPROVED RECOVERY AND REDUCED POSTOPERATIVE STAY AFTER THERAPEUTIC SUGGESTIONS DURING GENERAL ANAESTHESIA. The Lancet, 332(8609), 491–493. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(88)90131-6

[10] Pollo, A., Amanzio, M., Arslanian, A., Casadio, C., Maggi, G. & Benedetti, F. (2001, Juli). Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain, 93(1), 77–84. https://doi.org/10.1016/s0304-3959(01)00296-2

[11] Blasi, Z. D., Harkness, E., Ernst, E., Georgiou, A. & Kleijnen, J. (2001, März). Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. The Lancet, 357(9258), 757–762. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(00)04169-6

[12] Swank, D., Swank-Bordewijk, S., Hop, W., van Erp, W., Janssen, I., Bonjer, H. & Jeekel, J. (2003, April). Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. The Lancet, 361(9365), 1247–1251. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)12979-0

[13] Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., Kowalczykowski, M., Miller, F. G., Kirsch, I. & Lembo, A. J. (2010, 22. Dezember). Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE, 5(12), e15591. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0015591

[14] Preston, R. A., Materson, B. J., Reda, D. J. & Williams, D. W. (2000, 22. Mai). Placebo-Associated Blood Pressure Response and Adverse Effects in the Treatment of Hypertension. Archives of Internal Medicine, 160(10), 1449. https://doi.org/10.1001/archinte.160.10.1449

[15] Hróbjartsson, A. & Gøtzsche, P. C. (2001, 24. Mai). Is the Placebo Powerless? New England Journal of Medicine, 344(21), 1594–1602. https://doi.org/10.1056/nejm200105243442106

[16] Price, D. D., Finniss, D. G. & Benedetti, F. (2008, 1. Januar). A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought. Annual Review of Psychology, 59(1), 565–590. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.59.113006.095941

[17] Benedetti, F. (2006, Mai). Placebo analgesia. Neurological Sciences, 27(S2), s100–s102. https://doi.org/10.1007/s10072-006-0580-4

[18] Wechsler, M. E., Kelley, J. M., Boyd, I. O., Dutile, S., Marigowda, G., Kirsch, I., Israel, E. & Kaptchuk, T. J. (2011, 14. Juli). Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma. New England Journal of Medicine, 365(2), 119–126. https://doi.org/10.1056/nejmoa1103319

[19] Furby, L. (1973, Februar). Interpreting regression toward the mean in developmental research. Developmental Psychology, 8(2), 172–179. https://doi.org/10.1037/h0034145[21] Nachtigall C., Suhl U. (2002). Der Regressionseffekt Mythos und Wirklichkeit. methevalreport. Psychologische Methodenlehre und Evaluationsforschung am Institut für Psychologie der Friedrich-Schiller-Universität Jena. abgerufen am 12.10.2022 von https://www.metheval.uni-jena.de/materialien/reports/report_2002_02.pdf

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